《西安市城镇企事业单位职工失业证》申请表

姓名			性别
出生年月			文化程度
民族	婚否		政治面貌
家庭住址
原工作单位					性质
身份证号码
现本人情况
失业时间			是否大龄就业困难对象
《失业证》编码
社区或居委会意见 年 月 日		街道劳动保障事务所意见 年 月 日		市或区（县）以上劳动保障部门意见 年 月 日